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Nome / Entidade

Relação entre a pessoa sinalizada e sinalizador/a:

Telefone / Telemóvel:

email:

IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA/ GRUPO SINALIZADA/O

Nome / descrição da pessoa ou grupo:

Idade:

Nacionalidade:

Residência (morada, apartamento, piso, outro):

Distrito:

Concelho:

Freguesia:

Ponto de referência:

Telefone da pessoa sinalizada:

Telefone do familiar/ cuidador/ acompanhante:

MOTIVO DA SINALIZAÇÃO

Assinale com X um ou mais motivos para a sinalização

Situação de abandono

Mendicidade

Inexistência de cuidador/ausência de rede de suporte

Situação de maus-tratos, violência física e/ou psicológica (ex. abuso sexual, negligência, etc.)

Comportamentos aditivos e de dependências (ex. álcool, drogas, jogos, tecnologias, etc.)

Dificuldade em realizar as atividades de vida diária

Dificuldades / carências económicas

Situação de despejo / desalojamento (ex. perda de residência, etc.)

Crianças ou jovens em situação de abandono/negligência (ex. comportamentos desviantes, abandono e/ou insucesso escolar, etc.)

Situação de solidão / isolamento

Pessoa dependente acamada

Sobrelotação habitacional

Discriminação/exclusão social (ex. minorias étnicas, religiosas, políticas, sexuais, imigrantes, etc.)

Sinais de carência alimentar

Sinais de doença mental (ex. ansiedade, depressão, burnout, stress, demência, etc.)

Situação de sem-abrigo

Necessidade de cuidados de saúde (ex. dificuldades físicas/motoras/cognitivas, dificuldades de orientação espaço temporal, etc.)

Más condições habitacionais/ inexistência de acessibilidades (ex. habitação degradada, difíceis acessos a mobilidade reduzida e/ou a transportes, etc.)

Sinais de fragilidade física e / ou cognitiva

Más condições habitacionais/ inexistência de acessibilidades (ex. habitação degradada, difíceis acessos a mobilidade reduzida e / ou a transportes, etc.)

Outros motivos:

Termos de Aceitação

A submissão deste formulário implica os consentimentos infra e a aceitação dos nossos termos e condições no que diz respeito a dados pessoais. Os dados recolhidos serão objeto de tratamento interno, não sendo cedidos para terceiros para além das obrigações legais. Os dados serão armazenados de forma segura durante 10 anos após finalização de tratamento. Caso deseje entrar em contacto deve enviar email para: dpo@cm-pedrogaogrande.pt

Aceito que o sistema me envie e-mails de resposta à presente submissão.

A submeter o formulário. Por favor aguarde.

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